武汉市职工医保政策问答（二）：待遇享受

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1. 职工医保待遇包括哪些方面？

职工医保参保人员按规定享受职工医保统筹待遇和个人账户待遇。统筹待遇就是我们通常所称的“医保报销”。
职工医保统筹待遇包括普通门诊、门诊治疗慢性病和特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）和住院待遇。
职工医保参保人员同步享受职工大额医疗保险待遇。


2. 职工医保基金不付出哪些费用？

下列医疗费用，基本医疗保险基金不予付出：
（一）应当从工伤保险基金中付出的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予付出的其他费用。
因重大疫情、灾情和重大事故所发生的医疗费用，除国家另有规定外，由同级人民政府安排资金解决。


3. 职工医保普通门诊统筹是什么？

参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例付出。统筹基金付出设定门诊统筹年度付出限额。
普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）统筹费用分别管理，分别计算。
参保人员凭本人医保电子凭证或者社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应当通过医疗保险信息系统直接结算。


4. 职工医保普通门诊统筹起付线、封顶线是多少？

职工医保普通门诊统筹不设起付线。
普通门诊统筹年度付出限额（封顶线）为在职人员3500元，退休人员4500元。付出限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。


5. 职工医保普通门诊统筹报销比例是多少？

参保人员发生的统筹基金付出范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：
（一）在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，在职人员统筹基金付出比例为85%，退休人员统筹基金付出比例为90%。
（二）在二级医疗机构普通门诊就医的, 在职人员统筹基金付出比例为65%，退休人员统筹基金付出比例为75%。
（三）在三级医疗机构普通门诊就医的，在职人员统筹基金付出比例为55%，退休人员统筹基金付出比例为65%。

6. 门诊慢特病统筹是什么？

门诊慢特病统筹，针对的是在门诊治疗的重症（慢性）疾病。针对这些疾病的治疗，可以享受相应的医保待遇。
目前，武汉市纳入职工医保门诊慢特病统筹的病种共31种。病种名称、报销比例、报销限额如下方文件所示。

7. 职工医保住院统筹报销比例是多少？

对职工医保参保人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上的部分，根据医疗机构品级，由统筹基金和职工个人按规定的比例付出，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80%：
1.一级医疗机构及社区卫生服务中心（乡镇卫生院）统筹基金付出92%，职工个人自付8%；
2.二级医疗机构统筹基金付出89%，职工个人自付11%；
3.三级医疗机构统筹基金付出86%，职工个人自付14%。
享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用，不设起付标准，职工医保统筹基金付出比例提高2%。
当政策范围内的费用超过10万元时，统筹基金付出比例进一步提高。


8. 职工医保住院统筹起付线是多少？

1.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、一级、二级、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元、800元。
2.一个年度内在一级、二级、三级医疗机构住院两次及以上的，统筹基金起付标准减半。一个年度内在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）住院两次及以上的，统筹基金起付标准不予减半；在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）住院后，再到高级别医疗机构住院的，执行高级别医疗机构的统筹基金起付标准，不予减半。
在定点医疗机构间转院，视同一次住院，执行高级别医疗机构统筹基金起付标准，并分别执行转出和转入医疗机构住院付出比例。


9. 如何理解职工医保各项统筹的封顶线？

普通门诊统筹年度付出限额（封顶线）为在职人员3500元，退休人员4500元。普通门诊统筹付出限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度付出限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高付出限额。
一个年度内，参保人员普通门诊、门诊紧急抢救、门诊慢特病、住院累计发生的医疗保险范围内费用，基本医疗保险费用限额为24万元(含医保统筹基金付出和个人自付)。
超过24万元后，可以享受职工大额医疗保险待遇。职工大额医疗保险在一个保险年度内付出给每个参保人员的医疗费用最高数额为30万元。


10. 使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目影响职工医保统筹待遇吗？

职工医保基金付出范围应符合国家和省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和付出标准的有关规定。
不属于基本医疗保险范围的药品、诊疗项目，不能享受职工医保统筹待遇。
参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先付出10%，余额再按照上述规定办理。

11. 异地就医影响职工医保统筹待遇吗？

参保人员因病需要在本市统筹范围以外的定点医疗机构就医的，在办理异地就医备案手续后，可以在备案的就医地已开通异地结算的定点医疗机构直接结算医疗费用。未经备案自行就诊发生的医疗费用，先由个人垫付，治疗结束后，及时持相关单据到医疗保障包办机构审核结算。
经医疗保障包办机构办理职工医保异地安置、长驻外地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、长驻地、长期居住地定点医疗机构发生的医疗费用，按照上述规定办理。除以上情形外，在本市统筹范围以外的医疗机构就医发生的医疗费用，个人先付出10%，余额按照上述规定办理。
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